Schuppen: Ursachen, Tipps und die richtige Haarpflege

Schuppen sind ein weit verbreitetes Hautanliegen. Bei etwa der Hälfte der Weltbevölkerung zeigen sich im Laufe des Lebens Anzeichen von Schuppen.1 Sind sie erst einmal aufgetaucht, halten sie sich meist hartnäckig.

Schuppen

Wir geben Ihnen Tipps für die optimale Anti-Schuppen-Pflege Ihrer Kopfhaut und verraten Ihnen, auf welche Inhaltsstoffe Sie beim Waschen Ihrer Haare achten sollten.

Was sind Schuppen?

Schuppen sind abgestorbene Hautzellen, die sich durch die Produktion neuer Zellen auf der Kopfhaut ablagern. Der medizinische Begriff für Schuppen stammt aus dem Lateinischen und lautet „Squama“. Jeder Mensch verliert täglich Schuppen, diese sind meist aber so klein, dass man sie mit dem bloßen Auge nicht erkennen kann. Werden diese abgestorbenen Hautzellen jedoch übermäßig abgestoßen, werden die Schuppen auf der Kopfhaut und auch in den Haaren sichtbar. 

Welche Arten von Schuppen gibt es?

Generell wird zwischen zwei verschiedene Arten von Schuppen unterschieden: trockene und fettige Schuppen. 

 

Trockene Schuppen

Weiße, trockene Schuppen rieseln häufig schon bei der kleinsten Bewegung des Kopfes auf die Kleidung herunter. Begleiterscheinung dieser Schuppen ist unter anderem eine juckende und trockene Kopfhaut. Bei trockenen Schuppen ist der Feuchtigkeitsgehalt der Kopfhaut aus dem Gleichgewicht geraten. 

 

Fettige Schuppen 

Fettige Schuppen sind gelblich, meist größer als trockene Schuppen, ungleichmäßig geformt und rieseln nicht herunter. Sie lassen sich im Gegenteil oft nur schwer lösen und sowohl die Kopfhaut als auch die Haare fühlen sich fettig an. Eine stark talghaltige Kopfhaut fördert das Wachstum des Malassezia furfur – einer Pilzmikrobe, die zwar Teil der normalen und gesunden Hautflora ist, bei erhöhtem Wachstum jedoch zu Juckreiz und fettigen Schuppen führen kann sowie inflammatorische Prozesse auf der Kopfhaut begünstigt.1 

Wie entstehen Schuppen?

Schuppenbildung ist zunächst einmal ein normaler Teil des Hauterneuerungsprozesses. Unsere Haut durchläuft diesen Prozess in der Regel in einem Zeitraum von etwa einem Monat.(2) Durch die Neubildung von Hautzellen werden die darüber liegenden Zellen nach oben auf die Hautoberfläche geschoben, wo sie trocknen und Teil der schützenden Hornschicht werden. Die dabei abgestoßenen Kopfhautschüppchen fallen normalerweise nicht weiter auf. Bei verstärkter Schuppenbildung sind dieser natürliche Rhythmus sowie das Gleichgewicht des Hautmikrobioms jedoch gestört. Die Ursachen dafür sind vielfältig.

Erhöhte Talgproduktion
Eine übermäßige Produktion der Talgdrüsen begünstigt fettige Schuppen auf der Kopfhaut. Häufig sind hier Hormonschwankungen die Ursache. Insbesondere ein Überschuss an Androgenen regt die Talgproduktion der Haut an.(3) Bei Frauen passiert dies zum Beispiel häufig während der Wechseljahre, wenn durch den sinkenden Östrogenspiegel ein Ungleichgewicht zwischen den Hormonen entsteht. Auch Stress wirkt sich auf den Hormonhaushalt des Körpers aus. Das bei Stress ausgeschüttete Hormon Cortisol regt die Produktion der Talgdrüsen ebenfalls an.(4)

Falsche Pflege

Häufiges Haare waschen sowie die Verwendung falscher Shampoos und Stylingprodukte können die Kopfhaut zu sehr beanspruchen. Auch eine Überpflegung der Haare mit reichhaltigen Spülungen oder Kuren führt häufig zu Irritationen auf der Kopfhaut. Das wiederum fördert die Entstehung von Schuppen.

Immunsystem
Ein geschwächtes oder überreaktives Immunsystem kann eine übermäßige Schuppenbildung auslösen. Welche Rolle das Immunsystem dabei spielt ist nicht vollständig geklärt, jedoch können verschiedene Reaktionen zum Beispiel die Talgproduktion anregen oder inflammatorische Zustände der Kopfhaut begünstigen.(5)

Starkes Schwitzen

Auch übermäßiges Schwitzen fördert die Bildung von Schuppen sowie Juckreiz auf der Kopfhaut. In Verbindung mit Kratzen bietet das feuchte Milieu die perfekte Grundlage für kleine Blessuren. Das Wachstum von Hefepilzen kann durch den Schweiß ebenfalls verstärkt werden.

Umweltfaktoren
Verschiedene Umweltfaktoren wie Hitze, Kälte, trockene Luft oder UV-Strahlung führen zur Freisetzung freier Radikale und somit zu oxidativem Stress in den Zellen der Haut. Laut Studien wirkt sich dieser oxidative Stress auch auf den Zustand der Kopfhaut aus und kann somit vor allem trockene Kopfhaut und Schuppen begünstigen.(6)

Wie unterscheiden sich Schuppen von anderen Anliegen der Kopfhaut?

Schuppen sind meist harmlos und eher ein kosmetisches Anliegen. In manchen Fällen kann jedoch mehr dahinterstecken, was für den Laien aber nicht immer einfach zu erkennen ist. Daher ist es ratsam, im Zweifel einen Dermatologen um Rat zu fragen.

Unterschied zwischen Schuppen und Schuppenflechte

Schuppen können ein Symptom oder eine Vorstufe zur Schuppenflechte sein. Bei Schuppenflechte – auch Psoriasis genannt – handelt es sich um ein inflammatorisches Hautanliegen, das sich vor allem durch starke Schuppung, Rötungen und eine verdickte Haut äußert. Auch auf der Kopfhaut wird Schuppenflechte von Schuppenbildung, Juckreiz und Rötungen begleitet. Fallen Ihnen mögliche Anzeichen auf, sollten Sie einen Termin mit Ihrem Dermatologen vereinbaren.

Unterschied zwischen Schuppen und Seborrhoischem Ekzem

Das Seborrhoische Ekzem (auch als Seborrhoische Dermatitis bezeichnet) ist ein chronischer und schuppender Hautausschlag. Er tritt in Hautbereichen auf, die über viele Talgdrüsen verfügen. Die Anzeichen des seborrhoischen Ekzems auf der Kopfhaut ähneln fettigen Schuppen und können mit Juckreiz einher gehen. Diese Art des Ekzems wird in der Regel dermatologisch behandelt. Daher sollten Sie hier in jedem Fall einen Dermatologen zu Rate ziehen.

Tipps: Was kann ich gegen Schuppen tun?

In den meisten Fällen lassen sich die Anzeichen von Schuppen ohne ärztliche Behandlung mildern. Wir haben hilfreiche Tipps für Sie zusammengestellt, die sich unkompliziert in Ihren Alltag integrieren lassen. Sollten Sie jedoch andere oder weitere Symptome haben, sollten Sie sich an einen Dermatologen wenden. 

Die richtige Pflege für Haar und Kopfhaut 

Da die Kopfhaut bei vermehrter Schuppenbildung zu Irritationen neigt, ist die richtige Pflege besonders wichtig. So bilden Sie die Grundlage für eine ausgeglichene Kopfhaut mit normaler Schuppenbildung. Wählen Sie Ihrer Kopfhaut entsprechend ein Anti-Schuppen-Shampoo für trockene oder fettige Kopfhaut. Verwenden Sie grundsätzlich milde Pflege- und Stylingprodukte ohne Alkohol, die schonend zu Haar und Kopfhaut sind.  

 

Hitze und Trockenheit vermeiden 

Waschen Sie Ihre Haare möglichst mit lauwarmem Wasser. Heißes Wasser kann die Kopfhaut zusätzlich beanspruchen und so die Anzeichen von Schuppen verstärken. 
Lassen Sie Ihre Haare anschließend nach Möglichkeit lufttrocknen, denn heiße Föhnluft kann die Kopfhaut zu sehr irritieren. Wenn Sie Ihre Haare föhnen möchten, verwenden Sie eine niedrige Temperaturstufe und halten Sie ausreichend Abstand zur Kopfhaut. Eine Warmluftbürste stellt eine schonende Alternative für das Formen der Haare dar. Im Gegensatz zu Lockenstab oder Glätteisen entwickelt die Warmluftbürste wesentlich weniger Hitze.  

Die richtigen Bürsten und Kämme 

Auch die Wahl von Kamm und Haarbürste spielen eine Rolle für die Milderung von Schuppen. Vermeiden Sie spitze Kämme und Borsten, um die Kopfhaut nicht zusätzlich zu beanspruchen. Für eine ausgeglichene Kopfhaut sind Wildschweinborstenbürsten besonders zu empfehlen. Die Borsten sind in der Lage, Talg von der Kopfhaut aufzunehmen und gleichmäßig in den Haarlängen zu verteilen. So erhalten die Haare einen schönen und gesund aussehenden Glanz.  

 

Extratipp: Reinigen Sie Kämme und Bürsten regelmäßig mit einem milden Shampoo, um Sie von Ablagerungen zu befreien.   

 

UV-Schutz 

Die UV-Strahlung der Sonne ist eine der Hauptursachen für oxidativen Stress und vorzeitige Hautalterung.7 Wird die Kopfhaut nicht vor direkter Sonneneinstrahlung geschützt, kommt es zudem schnell zu einem Sonnenbrand. Dieser äußert sich durch Rötungen, Trockenheit, Juckreiz und Schuppenbildung. Neigt die Kopfhaut generell zu Trockenheit, kann ein Sonnenbrand die Haut zusätzlich austrocknen und die Anzeichen von Schuppen verstärken. Eine Kopfbedeckung ist als Sonnenschutz daher sinnvoll, um die Kopfhaut vor Schäden durch UV-Strahlung zu bewahren.  


Extratipp:
Bei sehr lichtem Haar oder Glatze ist auch an bewölkten Tagen die Anwendung einer Sonnencreme oder eines Sonnensprays empfehlenswert, denn UV-Strahlen dringen durch die Wolkendecke und treffen so auf die Kopfhaut. die Wolkendecke und treffen so auf die Kopfhaut.  


Spezielle Wirkstoffe  

Bei besonders hartnäckigen Anzeichen von Schuppen können Sie auf spezielle apothekenpflichtige Wirkstoffe zurückgreifen.   

• Selen-Disulfide 
Selen-Disulfide (auch: Selensulfide) können zu einer Verringerung von Haarschuppen innerhalb von drei bis vier Wochen beitragen. Auch bei Pilzbefall kann der Wirkstoff einer vermehrten Schuppenbildung entgegenwirken. Vichy setzt mit den DERCOS Anti-Schuppen-Shampoos bewusst auf Selen-Disulfide. Dank ihrer Wirkungsweise können die Shampoos bei adhärenten (anhaftenden) und nicht-adhärenten (nicht-anhaftenden) Schuppen sowie bei einem ganzflächigen Schuppenbefall angewendet werden.  

Welche Hausmittel helfen bei Schuppen?

Bei zu Schuppen neigender Kopfhaut gibt es eine Reihe an Hausmitteln, mit denen die Anzeichen gemildert werden können.  

 

Ölkuren  

Ölkuren sind ideal bei trockenen Schuppen. Sie pflegen die trockene Kopfhaut, haben einen feuchtigkeitsspendenden Effekt und können Juckreiz sowie Spannungsgefühle mildern. Olivenöl, Sonnenblumenöl oder auch Sesamöl eignen sich hierfür besonders gut. Massieren Sie ein wenig Öl in die Kopfhaut, wickeln Sie ein Handtuch um den Kopf und lassen Sie die Kur einige Stunden oder über Nacht einwirken. Anschließend mit lauwarmem Wasser ausspülen und die Haare wie gewohnt mit Shampoo waschen.  

 

Kamille  

Kamille hat eine beruhigende Wirkung und kann so die Anzeichen von beanspruchter, juckender und zu Schuppen neigender Kopfhaut mildern. Ein Teeaufguss aus Kamillenblüten eignet sich für eine beruhigende Kamillenspülung. Lassen Sie den Aufguss eine Weile abkühlen und wenden Sie die Spülung nach der Haarwäsche an.  

 

Aloe Vera 

Aloe Vera ist ein wahrer Feuchtigkeitsbooster bei trockenen Schuppen. Aloe Vera erfrischt und beruhigt die Kopfhaut aber nicht nur, sondern hat auch antimykotische Eigenschaften.8 Somit kann Aloe Vera bei fettigen Schuppen ebenfalls angewendet werden. Massieren Sie etwas Aloe Vera-Gel in die Kopfhaut ein und lassen Sie es mehrere Stunden einwirken, bevor Sie es mit einem milden Shampoo wieder auswaschen.  

 

Teebaumöl  

Wie Aloe Vera besitzt auch Teebaumöl eine antimykotische Wirkung. Das Öl eignet sich insbesondere bei fettigen Schuppen. Zur Anwendung bei trockenen Schuppen ist Teebaumöl eher nicht zu empfehlen, da es die Kopfhaut zusätzlich austrocknen kann. Bei fettigen Schuppen hingegen können Sie Teebaumöl in Ihre Haarpflege integrieren, indem Sie zwei bis drei Tropfen unter Ihr Shampoo mischen.  

 

Kräuterextrakte  

Kräuterextrakte lassen sich am besten in Form von Spülungen oder als Kur mit Kräuterölen verwenden. Spülungen mit Kräutern wie Thymian, Salbei und Brennnessel können sich positiv auf fettige Schuppen auswirken und einem schnellen Nachfetten der Kopfhaut entgegenwirken. Bei trockenen Schuppen hingegen sollten Sie eher zu Kräuterölen greifen, die die Kopfhaut beruhigen und mit Feuchtigkeit versorgen. Hier eignet sich zum Beispiel Klettenwurzelöl.  

 

Heilerdepeeling  

Bei fettigen Schuppen können Sie ein Kopfhautpeeling mit Heilerde durchführen. Sie bindet überschüssigen Talg und öffnet gleichzeitig verstopfte Talgdrüsen. Verrühren Sie hierzu etwas Heilerde mit warmem Wasser, bis Sie einen dickflüssigen Brei erhalten. Lassen Sie das Ganze ein paar Minuten quellen und massieren Sie den Brei anschließend sanft in die Kopfhaut ein. Zum Schluss sorgfältig mit Wasser ausspülen.

Ernährung und Co. gegen Schuppen

Mit einer gesunden Lebensweise unterstützen Sie ein ausgeglichenes Erscheinungsbild Ihrer Haut, und somit natürlich auch Ihrer Kopfhaut.  

 

• Gesunde Ernährung

Achten Sie auf eine vitaminreiche und ausgewogene Ernährung. Frisches Obst und Gemüse sowie gesunde Fette und wenig Zucker können dazu beitragen, zu Schuppen neigender Kopfhaut entgegenzuwirken. 

 

• Viel trinken 

Trinken Sie ausreichend Wasser und ungesüßte Tees. Zwei bis drei Liter über den Tag verteilt versorgen den Körper und die Haut optimal mit Feuchtigkeit. 

 

 Wenig Alkohol und Nikotin 

Der Genuss von Nikotin und Alkohol kann die Anzeichen trockener Haut und damit auch trockener Schuppen begünstigen. Halten Sie den Konsum nach Möglichkeit in Grenzen oder verzichten Sie idealerweise ganz darauf.  

 

• Stress vermeiden 

Nehmen Sie sich Auszeiten zum Entspannen und achten Sie auf regelmäßigen und ausreichenden Schlaf. 

Schuppen FAQ

Hier finden Sie die Antworten auf besonders häufig gestellte Fragen zum Thema Schuppen. 

Warum lösen Schuppen einen Juckreiz aus? 

Bei vermehrter Schuppenbildung ist die natürliche Schutzbarriere der Kopfhaut geschwächt.9 Daraus resultiert, dass Feuchtigkeit nicht mehr ausreichend in der Haut gespeichert werden kann. In der Folge juckt und spannt die trockene Kopfhaut. Zudem können Bakterien, Allergene und andere Stoffe leichter in die Kopfhaut eindringen und so zu Juckreiz führen.  

Zieht Anti-Schuppen-Shampoo die Farbe aus coloriertem Haar? 

Da Anti-Schuppen-Shampoo die Haarstruktur aufraut, kann es dem Haar tatsächlich Farbe entziehen. Dies macht sich insbesondere bei frisch gefärbten Haaren bemerkbar. Hier kann ein Shampoo gegen Schuppen speziell für coloriertes Haar Abhilfe schaffen. Darüber hinaus können Sie Spülungen für coloriertes Haar verwenden, um den Farbglanz zu erhalten und aufzufrischen.  

Begünstigen Schuppen Haarausfall? 

In der Regel führen Schuppen nicht direkt zu Haarausfall. Neigt die irritierte Kopfhaut jedoch zu Juckreiz, kann ein verstärktes Kratzen die Haarfollikel schädigen und so Haarausfall begünstigen. Darüber hinaus scheinen Schuppen den Haarausfall bei androgenetischer Alopezie – also bei erblich bedingtem Haarausfall – zu verstärken.1 

Welches Anti-Schuppen-Shampoo eignet sich für empfindliche Kopfhaut? 

Greifen Sie am besten zu einem milden Anti-Schuppen-Shampoo, das speziell für empfindliche Kopfhaut entwickelt wurde. Auf diese Weise wird gereizte Kopfhaut beruhigt und Juckreiz gemildert.  

Pflegeroutine bei zu Schuppen neigender Kopfhaut

Die richtige Pflege ist bei zu Schuppen neigender Kopfhaut besonders wichtig. Hier finden Sie ein Beispiel dafür, wie Ihre Haarpflegeroutine aussehen könnte. 


• Shampoo 

Shampoo befreit Kopfhaut und Haare von überschüssigem Talg, Schmutz und Rückständen von Stylingprodukten. Wählen Sie ein Anti-Schuppen-Shampoo, das zu Ihrem Haar- und Kopfhautbedürfnis passt. Massieren Sie das Shampoo sanft in die feuchte Kopfhaut ein und lassen Sie es kurz einwirken, bevor Sie es sorgfältig mit Wasser ausspülen.  

 

 Intensiv reinigendes Shampoo 

Alternativ können Sie ein Intensiv reinigendes Shampoo gegen Schuppen verwenden. Es reinigt die Kopfhaut besonders intensiv. Auf diese Weise werden abgestorbene Hautzellen entfernt und die Haarwurzeln stimuliert, wodurch ein kräftigerer Haarwuchs gefördert wird. Das Shampoo kann mehrmals pro Woche angewendet werden. 

 

• Spülung 

Jede Haarwäsche öffnet die Struktur der einzelnen Haare. Das ist notwendig, damit das Shampoo nicht nur die Kopfhaut, sondern auch die Haarlängen richtig reinigen kann. Eine Spülung spendet dem Haar Feuchtigkeit und Pflege und glättet die Haaroberfläche wieder. Verteilen Sie die Spülung nach der Wäsche in den Haarlängen und lassen Sie sie ein bis zwei Minuten einwirken.  

 

• Haarkur oder Haaröl  

Ersetzen Sie die Spülung einmal pro Woche mit einer nährenden Haarkur oder einem pflegenden Haaröl. Diese Art der Pflege versorgt die Haare mit wichtigen Pflegestoffen sowie mit Feuchtigkeit. Je nach Art wird das Produkt direkt auf die Kopfhaut gegeben oder lediglich in den Haarlängen verteilt. Orientieren Sie sich dazu stets an den Angaben des Herstellers.  

 

Tipp: Rubbeln Sie Ihre Kopfhaut nach dem Waschen nicht trocken. Wickeln Sie die Haare stattdessen in das Handtuch und drücken Sie das Wasser vorsichtig heraus. Handtücher aus Mikrofaser sind dabei besonders sanft zu Haar und Kopfhaut. Waschen Sie Ihre Haare zudem nicht zu häufig – zwei bis drei Mal pro Woche ist ausreichend. Für eine schnelle Reinigung zwischendurch eignet sich beispielsweise ein Trockenshampoo.  

Mit welchen Produkten kann ich Anzeichen von Schuppen mildern?

Mit DERCOS bietet Vichy eine umfassende Haarpflege für Frauen und Männer bei zu Schuppen neigender Kopfhaut.   

 

Schuppenpflege für trockenes Haar 

DERCOS Technique Anti-Schuppen-Pflegeshampoo für trockenes Haar mit Selen DS entfernt auch hartnäckige Schuppen. Die Formel beruhigt die Kopfhaut und wirkt einer Neubildung von Schuppen entgegen. Juckreiz wird gemildert und die Schuppenbildung auf der Kopfhaut langanhaltend reguliert.  

 

Pflegendes Shampoo bei zu Schuppenflechte neigender Kopfhaut 

DERCOS Technique PSolution Pflegeshampoo fördert die schonende Abschuppung bei zu Schuppenflechte neigender Kopfhaut und mildert zugleich Juckreiz und Kribbeln. Die Formel mit Urea, Salicylsäure und Glycerin entfernt sanft Rückstände, spendet Feuchtigkeit und beruhigt die Kopfhaut.  

 

Reinigendes Shampoo  

DERCOS Technique Anti-Schuppen K Tiefenreinigendes Shampoo entfernt mit seiner sanften Peeling-Formel selbst hartnäckige Schuppen und Rückstände. Dank der pH-hautneutralen Formel ist das Shampoo auch für fettige und empfindliche Kopfhaut geeignet. Die Formel mit Salicylsäure und Glycerol reinigt, wirkt ausgleichend, mildert Juckreiz und stärkt Haare sowie Kopfhaut.  

 

Glanz-Spülung mit Vitaminen 

DERCOS Nutrients Vitamin Glanz-Conditioner mit revitalisierendem Acai-Beere-Extrakt und feuchtigkeitsspendendem Aloe Vera verleiht stumpfem Haar Glanz und Geschmeidigkeit. Das Haar fühlt sich weicher an, ohne zu beschweren.  

 

Zu Schuppen neigende Kopfhaut ist keine Seltenheit und kann verschiedene Ursachen haben. Mit der richtigen Pflege können Sie die beanspruchte Kopfhaut beruhigen und dazu beitragen, Anzeichen von Schuppen nachhaltig zu mildern.  

 

 

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Quellen:

1. Piérard-Franchimont C., Xhauflaire-Uhoda E., Piérard E. Revisiting dandruff. International Journal of Cosmetic Science. 2006 Sep; 28/5):311-318. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1467-2494.2006.00326.x#b1

2. Wound Care Learning Network. A Review of Skin and the Effects of Aging on Skin Structure and Function. Wound Management & Prevention. 2006, Sep. URL: https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/wmp/content/a-review-skin-and-effects-aging-skin-structure-and-function

3. Rao A., Douglas S., Hall J. Endocrine Disrupting Chemicals, Hormone Receptors, and Acne Vulgaris: A Connecting Hypothesis. Cells. 2021; 10(6):1439. URL: https://www.mdpi.com/2073-4409/10/6/1439/htm

4. Chen Y., Lyga J. Brain-Skin Connection: Stress, Inflammation and Skin Aging. Inflamm Allergy Drug Targets. 2014 Jun; 13(3):177-190. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4082169/

5. Borda L., Wikramanayake T. Sebhorrheic Dermatitis and Dandruff: A Comprehensive Review. J Clin Investig Dermatol. 2015 Dec; 3(2):10.13188/2373-1044. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4852869/

6. Schwartz J. et al. The role of oxidative damage in poor scalp health: ramifications to causality and associated hair growth. Int J Cosmet Sci. 2015 Dec; 37 Suppl 2:9-15. URL https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26574300/

7. Albrecht S. et al. Skin type differences in sun-induced oxidative stress. British Journal of Dermatology. 2019 Mar; 180(3):e71. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/bjd.17543

8. Mendy T.K. et al. Antifungal properties of Aloe vera through in vitro and in vivo screening against postharvest pathogens of papaya fruit. Scientia Horticulturae. 2019 Nov; 257:108767. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304423819306533

9. Turner G., Hoptroff M., Harding C. Stratum corneum dysfunction in dandruff. Int J Cosmet Sci. 2012 Aug; 34(4):298-306. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3494381/

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